Stroke

Rencana Asuhan Keperawatan

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sumbatan aliran darah dan oksigen ke serebral.	Tupan : Dalam waktu 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan dapat tercapai secara optimal. Tupen : Dalam waktu 1x24 jam klien tidak merasakan sakit kepala. Kriteria Hasil : -       Klien tidak gelisah -       Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. -       GCS  456 -       Pupil isokor, reflek cahaya (+) -       Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 x/menit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20x/menit)	1.             Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya 2.             Anjurkan kepada klien untuk bed rest total 3.             Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam 4.             Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) 5.             Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan 6.             Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung 7.             Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor	1.             Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2.             Untuk mencegah perdarahan ulang 3.             Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat 4.             Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 5.             Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang 6.             Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya 7.             Memperbaiki sel yang masih viable
2.	Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kelemahan mobilitas fisik.	Tupan : Dalam waktu 5x24 jam diharapkan persepsi sensorik klien dapat meningkat secara optimal. Tupen : Dalam waktu 1x24 jam diharapakan fungsi sensori klien membaik. Kriteria Hasil : -          Adanya perubahan kemampuan yang nyata -          Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang	1.         Tentukan kondisi patologis klien 2.         Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi 3.         Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama 4.         Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat 5.         Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.	1.        Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan 2.        Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3.        Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi 4.        Untuk mengetahui keadaan emosi klien 5.        Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
3.	Nyeri berhubungan dengan infark jaringan serebral	Tupan : Dalam waktu 4x24 jam klien berkurang nyeri pada kepala kanan Tupen : Dalam 1x24 jam diharapkan nyeri kepala klien berkurang kriteria hasil : -          Ekspresi wajah klien tenang,nyeri tidak dirasakan /berkurang	1.      Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting 2.      Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata. 3.      Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman 4.      Berikan latihan rentang gerak aktif atau pasif secara tepat. Dan massage daerah otot atau bahu.	1.      Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri 2.      Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri 3.      Resultan ketidaknyamanan lebih lanjut 4.      Dapat membantu relaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
4.	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese /hemiplegia	Tupan : Dalam waktu 4x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Tupen : Dalam waktu 1x24 jam Kriteria Hasil : -          Tidak terjadi kontraktur sendi -          Bertambahnya kekuatan otot -          Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas	1.       Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 2.       Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3.       Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4.       Tinggikan kepala dan tangan 5.       Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien	1.       Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. 2.       Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 3.        Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 4.       Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 5.       Program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti atau menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.